專業的反思--從台大醫院器官移植事件談起

近來台大醫院因為滾雪球般的失誤所發生的感染器官移植事件,是一件十分令人哀痛的事。

楊照先生認為這樣的失誤是「標準化麻木」所造成的:

如此追究下來,其實真正的問題,就出在「標準作業流程」的心態上.錯誤不是出自沒有遵守「標準作業流程」,而在過度內化「標準作業流程」的態度,將所有的作業,都「標準化」處理,喪失了察知「非常」、標示「非常」、警報「非常」的機制。[…]「標準作業流程」當然需要,當然不是壞事.但過度強調「標準作業流程」卻很容易讓在流程中的人喪失了整體視野,只管只看自己手上的這段過程,是否按照規定固定進行.這樣太過「標準」的態度,帶來的麻木工作反應,有時候比「不標準」還要糟還要可怕[…]

我的立場是:

當然,這樣的評論觀點在理論上是有意義的,在社會觀察上,它也有其洞見。

但是,這樣的評論並不適合作為社會與專業的真實指導。我將指出,這樣的解釋與反省並不是在現場中進行的,並且對於專業的理解停留在全然理論的層次。甚至「在標準化流程中的人們能抱有一個整體視野」的這樣一個實踐要求,無論是對管理階層而言,還是對勞工階層而言,是難以理解、無法實踐、甚至是有害的要求。

在這次事件中所發生的錯誤,石崇良先生指出,有三個主要失誤:一、器官勸募協調人員與檢驗師口頭溝通時,對捐贈者檢驗報告發生錯誤認知;二、協調人員在口頭記錄後,未二度上網或書面查核;三、移植小組的負責醫師在開刀前,未再最後確認書面報告。

楊照先生認為,這些失誤中有些環節根本不能理解為何發生的,因為愛滋病的狀況實在太過「非常」了。他說:

這樣的過程,其中有可以諒解之處,卻也有讓人搖頭感到不可思議之處。器官移植必須爭取時間,所有作業都以最快的速度進行,不可能有時間填報告、碰面看報告確認結果,這是可以理解的。但也正因為如此,兩人的溝通說者和聽者意思完全相反,就實在使人無法理解了。[…]然而若是如此,也有一件不可思議的事──出現了那麼少見的非常狀態,檢驗師怎麼沒有特別警覺,竟然沒有提醒對方是否知覺到這是個不同的案例![…]如此追究下來,其實真正的問題,就出在「標準作業流程」的心態上.錯誤不是出自沒有遵守「標準作業流程」,而在過度內化「標準作業流程」的態度,將所有的作業,都「標準化」處理,喪失了察知「非常」、標示「非常」、警報「非常」的機制。

但,這真的是唯一的解答嗎?

在 Christopher Chabris 與 Daniel Simons 共同撰寫的《為什麼你沒看見大猩猩?》一書中,提出了好幾個案例,來說明即使是專業人士也可能犯下一般人所不會犯的不可思議的錯誤。其中有一個例子是這樣的:

(例子一:)

2001年的2月9日,下午1點40分,格林維爾號核潛艇船長斯科特·沃德爾(ScottWaddle)帶領著他的全體船員行駛在夏威夷海域附近。

在沃德爾船長發出潛艇下沉的命令後,潛艇開始駛向更深的水域。不幸的是,潛艇出現了意外,高氣壓迫使海水湧向船體之外,潛艇不得不開始急速上浮。就在格林維爾號的船頭浮出水面的同時,全體船員聽到了一聲巨響,沃德爾船長也驚恐萬狀,誰都不知道到底發生了什麼。

原來,在格林維爾號高速浮出水面的同時,撞到了來自日本的愛媛號釣魚船,格林維爾號的船舵劃過了漁船的整個船身。要知道,格林維爾號的船舵是用特殊材質製作的,以便在北極破冰,所以結果可想而知。汽油不斷地從漁船中瀉出,漁船在短短幾分鐘後就朝船尾的方向沉了下去,漁船上的人們紛紛跑向船頭大聲呼救。最終,大部分人利用救生船得以生還,但是,仍有9人在這次事故中不幸喪生。格林維爾號只是受到了一點兒輕傷,船上的船員無人受傷。

現代潛艇為何對正在咫尺的漁船「視而不見」?到底是哪裡出現了問題?一艘如此現代的高科技潛艇,配備了諸多技術領先的裝置,並由一名經驗豐富的船長帶領,居然沒有探測到僅僅200英尺之外的漁船。

一般來說,無論潛水艇是下沉還是上浮,工作人員都必須要通過潛望鏡確認是否有其他船隻在潛水艇的航行路線出現。按照正常情況來講,沃德爾船長是應該通過潛望鏡看到漁船的,而且從事後其他工作人員的報告來看,沃德爾船長並沒有違反任何操作規範,他借助潛望鏡仔細地觀察了周邊的情況,可是為什麼他卻沒有看到愛媛號釣魚船呢?

美國國家運輸安全委員會在報告中強調了沃德爾船長是按照操作規範通過潛望鏡觀察了周邊的情況,雖然觀察時間很短暫。對此,NBC的記者斯通·菲利普斯(StonePhillips)質疑:「沒有人懷疑沃德爾船長的專業能力與經驗,他也確實沒有違反潛望鏡操作規範,但是在用潛望鏡觀察這個環節上,他是否分配了足夠的時間?」官方、媒體都對此事做了大量的調查,也都發表了各自的觀點,但是卻沒有人探究過沃德爾船長沒有看到漁船的真實原因,就連沃德爾船長自己也想不通,為什麼當時居然沒有看到漁船。

另外一個例子則是:

(例子二:)

為什麼汽車司機在轉彎時看不到摩托車呢?其實,像這種事故是不多見的,但是在與摩托車有關的事故中有一半以上卻是與其他汽車相撞,這其中65%[…]都是當汽車在向左轉彎時撞到了迎面駛來的摩托車(在左側行駛的國家,事故多發於汽車向右轉彎時撞到迎面行駛的摩托車)。

這種事故中,經常會聽到肇事司機這樣說:「我在轉彎前就開啟了指示燈,而且我也觀察了周圍的情況,並有什麼異常。但是我突然就感覺到什麼東西撞到了我的車,然後就看見那個傢伙和他的摩托車倒在地上。我從來就沒看到他們。」而被撞的摩托車手卻會說:「突然間就有一輛汽車衝到了我的面前,那個司機一直在盯著我。」這樣的認識經常導致摩托車手起訴汽車司機故意肇事,因為摩托車手認為汽車司機明明看到了他們,卻不減速。

更別說是聽者與說者的說法不一致這種情況了,這是「記憶錯覺」的一個例子:

(例子三:)

2002年的夏天,萊斯利與狄西夫婦在吃過晚飯後駕車回家。狄西開車,他的妻子萊斯利坐在副駕駛的位置。在他們等待信號燈的時候,萊斯利發現右手邊一個男人騎著自行車,前進方向與他們相同,突然不知道從哪裡竄出另一個人,上前把騎自行車的男人從自行車上拽了下來,並用一把小刀猛刺他。萊斯利聽到了一聲聲慘叫,她馬上拿起了自己的手機,撥通了911,卻被通知所有線路都在進行通話,需要等待。

當911接線員接聽萊斯利電話時,已經是一分鐘以後的事情了,那個兇手也已經逃之夭夭了。此時,交通信號燈變成了綠色,他們繼續前進,萊斯利在電話裡描述她所看到的一切。受害人是一個二三十歲的男人,他在遇襲時騎著自行車,兇手則是穿著一條牛仔褲。然而,在萊斯利向911接線員描述兇手特徵時,她卻與狄西發生了爭執,原來是因為他們對兇手的身高、衣服的樣式等特徵的描述產生了嚴重的分歧。很快,他們發現唯一能夠統一的就是兇手是一個二十幾歲的男人,作案凶器是一把小刀。其他方面,他們各執一詞,使得911的接線員感到有點兒無所適從了。

心理學家的解釋

這些例子都有類似的地方,就是他們犯下的嚴重錯誤(在例子三中,至少有一人犯錯)是當事人自己都難以理解的,例子一中的那個「專業誤失」甚至就連是沒受過專業訓練的人都會覺得這應是不可能犯下的。兩位心理學家如此解釋:

[這失誤]源於人類腦機制的注意錯覺。由於汽車司機在開車左轉彎的時候,最需要注意的是迎面開來的汽車,而沒有故意尋找周圍的摩托車,才使得他們沒有看見摩托車。說得更確切些,無論是摩托車還是自行車或是馬車,都屬於在左轉彎過程中不常見的車輛,沒有人會時刻考慮這些非常規因素。這就好像在大猩猩實驗中的那些被試一樣,汽車司機一方面全神貫注地尋找其他汽車,另一方面又從來沒有預料過會有摩托車出現,所以就對預料之外的摩托車「視而不見」了。更可怕的是,人們經常認為自己會注意到視野範圍內的一切事物,而事實是,那些預料之外的事物是經常看不見的。

安全措施有效嗎?如果真的是這樣,那麼尋找補救措施就成為了當務之急。摩托車安全的支持者提出了一系列建議,但是我們認為,這些建議沒有一條能發揮行之有效的作用。

例如,有人認為應該樹立寫有「注意摩托車」一類標語的警示牌。但實際上,這種辦法的效果微乎其微。試想,當這樣的標語映入司機眼簾的時候,他們會開始注意四周是否會有摩托車出現,可是經過一段時間後,摩托車並沒有出現,他們的認知方式又會回到原有的軌道上來,繼續尋找汽車等大型車輛,摩托車重新成為意料之外的車輛。這種為了摩托車安全而發起的標語運動其實是建立在這樣一種假設基礎上的,即,人們的主觀想法與客觀信息可以影響人們固有的注意機制。而實際情況是,由於人們的認知方式是固定的,因此這種標語運動最終注定會成為注意錯覺的犧牲品。

[…]

另一項增強摩托車安全性的措施是,呼籲摩托車駕駛者應該穿著明亮的衣服,而不是傳統上我們記憶裡那種典型的摩托車者的服裝——夾克衫、黑褲子還有靴子。乍看之下似乎有些道理,穿上類似運動員一樣的亮麗服裝會更容易引起他人的注意。但是,正如前文所討論的那樣,「看」與「看見」並不是相同的概念,但「看」是「看見」的前提,「看」並不能保證一定「看見」。也許那件神奇的衣服會增加汽車司機「看到」摩托車的概率,但能否增加「看見」的概率就是不確定的事情了。一個關於大猩猩實驗更深入的研究結果已經證實,即使摩托車手換上亮麗的衣服也不會有任何作用。

我們試想,在這事件中的醫生們,都是真正的專業人士,在所有的「一般」場景中,他們幾乎不會遇到「非常」事項。在書中,更接近的例子是這樣子一個醫生的疏失:

(例子四:)

一位女士由於大出血被救護車緊急送進了急診室,醫生馬上決定首先通過插入靜脈輸液管的方式為她進行治療。由於情況特殊,需要首先放置一個導管,在輸液管放入成功後再立即把這個導管移出。雖然導管被成功地放置,但是由於疏忽,醫生卻忘記把它拿出來。為了抑制她的失血,護士開始為她輸液,但是病人卻由於肺栓塞而出現了呼吸困難。急診醫生與放射線醫生進行了會診,並用胸部X光射線檢查呼吸系統是否存在異常問題,他們認為原有的診斷與治療方案是正確的,但是所有醫生都沒有發現那個導管的存在。經過幾天的治療,病人脫離了危險期,被轉入了普通病房。但是,她始終存在呼吸困難的問題,為了明確診斷,她又接受了兩次X光射線檢測與一次CT掃瞄檢測,但是醫生對她的呼吸困難一事還是一籌莫展。直到她住院的第15天,一位醫生才偶然發現了那個導管,病人很快就得到了痊癒。

為什麼專業醫生也會「視而不見」?放射線醫生在其職業生涯的每一天中都幾乎要與圖像打交道。在美國,想要成為一名放射線科醫生首先要經過4年醫學專業知識的學習,然後在教學醫院經過5年的實踐鍛煉。最後,他們還要經過一到兩年特定領域的專業訓練。總計,他們要經過10年以上的學習與實踐。在此期間,伴隨他們的是每天不計其數的醫學影像圖片。儘管這樣,放射線科醫生還是偶爾會忽略影像圖片上一些很重要的小細節。

在檢查影像圖片時,他們最主要的任務是試圖找到那些特定的問題(例如骨折、腫瘤等),所以當他們把注意力放在這些需要調用專業知識的特定問題時,他們就如同大猩猩實驗中正在計數的被試。由於受注意資源的制約,他們很難看見預料之外的事物——那個導管就屬於預料之外的物體。但是絕大多人都會認為,無論出現了什麼問題,醫生都應該在影像圖片上準確地判斷出來,不管這些問題是否屬於常規性問題。如果要求醫生在X光成像圖片上尋找是否存在醫用導管,他們就應該運用熟練的專業知識輕而易舉地說出正確的結果。

對於預料之外,醫生也無能為力。不幸的是,人們經常混淆「看見」與「視而不見」這兩個概念。在醫院裡,放射線科醫生對於圖像的檢查是有固定而又嚴格的程序的,雖然操作程序嚴謹,但是仍然不能避免醫生會受到注意錯覺的干擾。醫生認為,運用他們強大的知識背景,在嚴格的操作程序下,他們應該可以發現一切問題,無論這個問題是多麼的不尋常。其實,為了減少注意錯覺的影響,醫生可以強制自己重新檢查影像圖片,尋找那些特別出人意料之外的問題,這樣做至少可以在一定程度上避免無意視盲。

在真實的醫療場景中,便是如此。有著這麼多的可能性,醫生(在我們這次的事件中,或許還包括協調師或者檢驗師,端看那無人可知的真相如何)只有可能將注意力放在最尋常的案例下,特別是需要快速決斷的事情,他們不可能一再去考慮微小的可能性。

我們希望我們的醫生總是將注意力放發生機率微乎其微的事情上面嗎?我們試想:我們究竟希望根據專業化流程,讓負責處理血液檢驗的人員從電腦打印出書面檢驗結果後,用最快速度 pass 到下一個單位,然後該單位再用最有效率的方式轉述發生的結論,再到手術團隊手上讓他們能在最短的時間內動刀;為求效率、分秒必爭,一步一步按步就班。還是我們希望每個醫生都不斷考慮要尊重生命、面對生命,把手術刀所及都想成活生生的人然後進行一連串的任務?何況,醫生的職業,很大一部份就是要冷靜地面對每一個生命,下達最冷靜的判斷。並不是像日劇《醫龍》或那些醫療電影一樣,所有醫生都滿腔熱血地面對人命,這更有可能因為過多的情感下達錯誤的判斷。

注意力有限,即使對受過專業訓練的人類也是如此--這是心理學家告訴我們的。並且,比起特殊狀況,我們更希望專業人士將注意力放在普遍狀況下,將注意力專心地放在自己當前面對的領域下,避免最可能發生的危險,而不是一直懷抱「整體視野」。就像我們不希望一個法官不斷藉由對眼前犯罪者的精神分析來同情他的犯罪經過是否有精神病成分,而是更希望他冷冰冰地接過精神醫師的報告後,下達他最公正而顯得有些冰冷的判斷。

因此這麼一來,這個事件的反省和處置,在社會實踐上,該有一個完全不同的說法與評論。

結論

在這樣的專業誤失中,我提出的是一個和楊照先生完全相反的評論。不是要在專業化過程中還要求專業人士抱有整體視野,而是要求專業化過程能更加周延。就像在「例子四」中,我們可以讓一個對案情完全不了解的人來檢查圖片(這也正是兩位心理學家的建議),這樣就很有可能發現身體裡的導管。在這個標準化過程中,主管單位也可以認真去思索:「如何制定一個能讓致命的非常失誤不會發生的標準流程?」

「標準作業流程」之所以存在的理由,便是它的高度規格化在普遍情形下是容易達致的,它是人類專業行為與訓練的核心。這也就是說標準作業流程伴隨著它的高效率和高效能,它所能造成的優點其實遠大過它的缺點:幾乎所有器官移植的成功案例都仰賴這樣的流程。我不認為我們應該因為一次的失誤就給予否定,就算我們對這樣的失誤有著巨大的令人不可原諒的激情。

除了標準化流程的改善外,還有另一個作法可以降低悲劇發生的可能性。

除了醫生以外,民航機師的工作,也是一個攸關人命,因此在所有環節上都需要高度注意力的職業。今天的這樣一則新聞也可供我們借鏡(蘋果日報,2011年9月1日):

美國聯邦航空總署(Federal Aviation Administration,FAA)針對2009年科爾根航空水牛城墜機意外,成立專家因應小組,近來將提出的建議報告指,機師有時「把太多責任委託自動系統」,有如「自動駕駛上癮症」,可能導致致命意外。事實上,估計每趟飛行,機師真正手動操控時間僅約3分鐘,亦即起飛與降落,其餘多半靠電腦自動駕駛。

兩家航空公司不約而同地發表了它們的類似的因應做法:

對此,華航表示,機師都要進行手動正常起降考試,通過後才能完訓,每半年也要到模擬機進行手動駕駛複訓和考核,同時也有要求機師以手動駕駛進場[…]。

長榮航空表示,長榮機師每半年都會重回訓練中心進行模擬機訓練,在飛行途中也會不時改手動駕駛,並不會過度依賴自動駕駛。

這也點醒一個醫療界的議題,相關的單位也應該來考慮讓專業人員們定時進行「再訓練」以因應緊急事件,包括一些非常情況的應變,那是他們在專業化程序下很有可能因為習慣而遺忘的事。

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